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Fase Preanalítica

por | May 27, 2021 | Sin categoría

Dr. Luzmila Vargas

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Orden de llenado de los tubos para muestras sanguíneas con sistema de llenado al vacío

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La calidad en el laboratorio debe ser definida como la garantía de que todos y cada uno de los pasos del proceso total de ensayo son correctamente desarrollados para una excelente toma de decisiones y una atención eficiente para el paciente.

La calidad en el laboratorio implica desde: 

  • La fase pre-preanalítica (prueba correcta, a la hora correcta, espécimen correcto, al paciente correcto)
  • Continúa con la fase analítica (resultados correctos en la forma correcta)
  • Hasta la fase post-postanalítica (correcta interpretación, en el momento correcto con la interpretación correcta).

La fase preanalítica comienza, en orden cronológico, desde la solicitud médica, la preparación del paciente, la identificación del paciente, la recolección de muestras primarias, el transporte al interior del laboratorio, y termina cuando empieza el proceso analítico.

    Adaptado de Plebani M et al, AJCP 2011

    Entre las variables preanalíticas que impactan en la calidad de la muestra se incluyen: preparación del paciente, posición para toma de muestras, selección del sitio de venopunción, preparación del sitio de punción, recolección de la muestra, tiempo y aplicación del torniquete, orden de recolección, mezcla adecuada con el aditivo, volumen correcto del espécimen y centrifugación.

    Preparación del paciente: verificar si el paciente se encuentra en ayuno o si por el contrario no lo requiere, cual es la hora de la toma de muestra, si fumó o bebió, si ha tomado medicamentos, si ha realizado ejercicio o ha tenido relaciones sexuales, entre otros, son condiciones que afectan la calidad de la prueba y su posterior interpretación.

    Posición para toma de muestras: las muestras deben recolectarse con el paciente colocado cómodamente en un asiento o en posición reclinada. El brazo debe colocarse en posición horizontal sobre un soporte adecuado (reposabrazos o mesa), con una ligera flexión.

    Selección del sitio de venopunción: dar prioridad a las venas según el riesgo, puede minimizar la posibilidad de lesiones y complicaciones y además contribuye a una mejor calidad de la muestra. El sitio preferido es la vena mediana basílica por su fácil acceso. Se deben evitar venas con infusión de líquidos, venas con fístulas, quemaduras o sobre heridas. 

    Preparación del sitio de punción: se debe limpiar el sitio con alcohol isopropílico al 70%, antes de realizar la venopunción, es fundamental tener en cuenta que si la prueba es determinación de alcoholemia la limpieza se debe realizar con desinfectante que no contenga alcohol. La limpieza empieza en el centro de la vena y debe seguir hacia fuera en círculos concéntricos. Posteriormente se debe dejar secar el alcohol al aire (aproximadamente 30 segundos) para evitar ardor al paciente o hemólisis de la muestra. Dicha hemólisis puede causar elevación espuria de algunos analitos, como potasio, lactato-deshidrogenasa (LDH), hierro y magnesio. Es de resaltar que el sitio de punción no se debe palpar luego de desinfectado. 

    Tiempo y aplicación del torniquete: se debe utilizar el torniquete solamente en los casos que se es indispensable su uso. Se debe colocar aproximadamente de 8 a 10 cm por encima del sitio de la venopunción. El tiempo de aplicación no debe exceder de un minuto. Es aconsejable que el torniquete se retire apenas empiece a fluir sangre dentro del primer tubo recolector.

    Recolectar la muestra: la punción se debe realizar en la misma dirección de la vena, en un ángulo entre 30 y 45° para reducir la sensación de dolor, y con el bisel hacia arriba. Tomar muestras a la persona equivocada o identificar la muestra de un paciente con la etiqueta de un paciente distinto, conduce a un error de resultado que es detectable algunas veces, pero que frecuentemente pasa desapercibido. Existen estrategias diseñadas para mitigar este tipo de error:

    • la rotulación inmediata y en presencia del paciente
    • la verificación de la identidad usando un brazalete codificado en el antebrazo del paciente o mediante confirmación con el paciente, su acudiente o un cuidador
    • la alerta originada por variaciones inusitadas de resultados consecutivos (delta check).

    Agujas: se debe seleccionar el calibre de aguja adecuado según las características de la vena, adulto, infante o neonato. Es importante evitar manipular excesivamente la aguja durante el abordaje de la vena del antebrazo. El exceso de intentos y/o mover la aguja para encontrar una vena puede resultar en una muestra de baja calidad, incluso con hemólisis, y en una significativa inconformidad del paciente.

    Orden de recolección: Seguir el orden correcto para la extracción de sangre durante la venopunción promueve la obtención de resultados precisos. El orden recomendado por el CLSI (Instituto de Estándares del Laboratorio Clínico, antes NCCLS) para los tubos de recolección de sangre es:

    Mezcla adecuada con el aditivo: todos los tubos con aditivos necesitan ser invertidos para lograr una mezcla uniforme con la sangre. Algunos de los tubos para suero contienen activadores de la coagulación y deben ser invertidos 5 veces para mezclar el activador con la muestra y promover la coagulación completa del espécimen. Otros tubos con aditivos, como la heparina y el EDTA, necesitan ser invertidos 8-10 veces para mezclar el anticoagulante con la sangre y así evitar la coagulación. No se recomienda agitar los tubos con mucha fuerza, puesto que puede producirse hemólisis de la muestra.

    Volumen correcto del espécimen: Todos los tubos de recolección de sangre tienen que ser llenados con el volumen correcto, para asegurar la proporción correcta de sangre con la cantidad de aditivo en el tubo (relación sangre / aditivo).

    Centrifugación: los especímenes de suero, contenidos en tubos tapa roja y en tubos con barrera de gel, deben coagular por completo antes de la centrifugación. Es importante centrifugar los tubos con barrera de gel por el tiempo recomendado. El gel en los tubos necesita tiempo para desplazarse y formar una barrera sólida separando los leucocitos y los glóbulos rojos del suero o plasma. Se recomienda usar una centrifuga cuyo rotor utilice portatubos basculante u oscilante, con un tiempo de centrifugado de diez minutos, a una velocidad de fuerza centrífuga relativa (FCR) de 1100 g a 1300 g. De otra parte, los especímenes para estudios de coagulación requieren de una centrifugación a 1500 g por 15 minutos según las guías de CLSI, para producir plasma citratado pobre en plaquetas (es decir menos de 10.000 plaquetas/uL). Se recomienda no recentrifugar los tubos después de la centrifugación inicial. Cuando se ha separado el suero de las células (en el caso de un tubo con barrera de gel), la muestra es estable a temperatura ambiente por ocho horas, y hasta 48 horas a 2-4°C. Después de 48 horas, se debe separar y congelar una alícuota del espécimen a -20ºC. 

    Capacitación del personal

    Dada la importancia de la fase preanalítica y los posibles riesgos y eventos adversos que esta implica para los pacientes, resulta de gran beneficio enfatizar en la formación del personal involucrado en la toma de muestras. Teniendo en cuenta esto, se debe realizar un entrenamiento que incluya aspectos teóricos y prácticos, que se cumpla en forma periódica o como mínimo cada 3 años. En dicho entrenamiento se debe evaluar la comprensión de:

    • Errores más frecuentes en la fase preanalítica.
    • Impacto de los errores en la fase preanalítica sobre la calidad de la muestra y el manejo del paciente. 
    • Adecuada preparación del paciente para la toma de muestras
    • Si se requiere ayuno para la(s) prueba(s) ordenadas al paciente 
    • Identificación correcta del paciente y etiquetado de los tubos de muestras
    • Tipos de tubos y sus aditivos o anticoagulantes
    • Orden para la toma de muestras
    • Uso adecuado del torniquete
    • Procedimiento de mezcla de las muestras
    • Relación sangre – anticoagulante
    • Causas y consecuencias de la hemólisis y de la coagulación
    • Seguridad del paciente
    • Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, seguridad del trabajador

     Riesgos en la fase preanalítica

    La norma ISO 15189 se ha adoptado como guía de referencia de las entidades acreditadoras para ejecutar los procesos de evaluación de laboratorios clínicos, por lo que es utilizada a nivel mundial para propósitos de acreditación, y por lo tanto incluye los pasos del proceso preanalítico.  Los riesgos identificados durante la fase preanalítica pueden generar graves consecuencias para la seguridad del paciente

    De acuerdo con esta norma, a fin de evitar los riesgos de la fase preanalítica es necesario revisar en especial, las siguientes variables:

    1. Información completa y suficiente para el paciente en su preparación para asistir a una toma de muestras.
    2. Procedimientos previos a la toma de muestras como alistamiento de todos los insumos necesarios, revisión de fechas de vencimiento.
    3. Instrucciones para el procedimiento de toma de muestras y manipulación de estas
    4. Transporte de muestras al interior del laboratorio o hacia otros laboratorios de referencia.
    5. Proceso de recepción de muestras

    Seguimiento de riesgos

    Para hacer seguimiento a los eventos adversos se deben construir los indicadores para cada uno de los riesgos identificados. A continuación, se relacionan algunos de los más importantes:

    Errores de identificación

    1. Número de solicitudes médicas mal identificadas / Número total de solicitudes
    2. Número de muestras mal identificadas / Número total de muestras
    3. Número de muestras sin identificar / Número total de muestras

    Errores de transcripción

    Número de solicitudes médicas con datos erróneos / Número total de solicitudes

    Muestras inadecuadas

    1. Tipo de muestra incorrecto / Número total de muestras
    2. Nivel de llenado incorrecto / Número total de muestras
    3. Muestras hemolizadas / Número total de muestras
    4. Muestras coaguladas / Número total de muestras del área
    5. Muestras contaminadas / Número total de muestras

    Problemas en el transporte

    1. Muestras no recibidas: Número de muestras no recibidas / Número total de muestras transportadas
    2. Muestras mal conservadas: Número de muestras mal conservadas / Número total de muestras transportadas
    3. Duración excesiva del transporte: Número de muestras con excesivo tiempo de transporte / Número total de muestras transportadas
    4. Muestras deterioradas durante el transporte: Número de muestras deterioradas durante el transporte / Número total de muestras transportadas
    5. Muestras deterioradas por error en la manipulación: Número de muestras deterioradas por error en su almacenamiento antes de ser analizadas / Número total de muestras transportadas

    Solicitudes ilegibles: Número de solicitudes médicas ilegibles / Número total de solicitudes

    Solicitudes inadecuadas: Número de solicitudes inadecuadas con respecto al diagnóstico clínico / Número de solicitudes con reporte del diagnóstico clínico.

     

    Bibliografía

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